Begin 2022 is de btw-hervorming in de ziekenhuissector in werking getreden (zie onze eerdere bespreking). Sindsdien is de btw-vrijstelling voor medische verzorging beperkt tot diensten die betrekking hebben op ingrepen en behandelingen met een therapeutisch doel. Nauw met ziekenhuisverpleging samenhangende handelingen kunnen voortaan slechts van de vrijstelling genieten als ze onontbeerlijk zijn voor het verrichten van de vrijgestelde handelingen en ze er niet in hoofdzaak toe strekken aan de instelling extra opbrengsten te verschaffen door de uitvoering van handelingen die worden verricht in rechtstreekse mededinging met de aan btw onderworpen handelingen van commerciële ondernemingen.
De vraag rees welke impact deze wetswijziging zou hebben op de in 2012 gepubliceerde circulaire met de voorwaarden waaronder de samenwerking tussen zorginstellingen van btw is vrijgesteld. In een recent gepubliceerde nieuwe circulaire bevestigt de btw-administratie in essentie dat op dat vlak alles bij het oude blijft. In deze nieuwe circulaire verduidelijkt de btw-administratie ook de btw-gevolgen van een samenwerking tussen ziekenhuisinstellingen die deel uitmaken van eenzelfde locoregionaal klinisch netwerk in de zin van de Wet van 28 februari 2019 (Wet tot wijziging van de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, wat de klinische netwerking tussen ziekenhuizen betreft).
Circulaire van 27 november 2012
In België wordt de zorgsector grotendeels gesubsidieerd met overheidsmiddelen. Om de gezondheidszorg betaalbaar en kwaliteitsvol te houden, zet de overheid steeds meer in op samenwerking tussen zorgvoorzieningen, onder meer met het oog op efficiëntiewinsten.
Waar in het kader van een dergelijke samenwerking tussen de betrokken zorgvoorzieningen goederen en diensten worden uitgewisseld en kosten worden verrekend, rijst de vraag naar de btw-behandeling van handelingen die in het kader van die samenwerking worden gesteld. Doordat die samenwerking in essentie betrekking heeft op een van btw vrijgestelde activiteit die geen recht op aftrek van input-btw verleent, zal de toepassing van btw op die onderlinge handelingen in de regel tot een kostprijsverhoging leiden.
De btw-administratie heeft daarom in 2012 een circulaire gewijd aan deze problematiek (Circulaire nr. 36/2012 van 27 november 2012). Onder verwijzing naar de rechtspraak van het Hof van Justitie formuleerde deze circulaire drie voorwaarden om handelingen gesteld in het kader van een samenwerking tussen actoren, actief binnen de zorgsector, van btw vrij te stellen.
Kort gesteld, was voor deze vrijstelling vereist dat:
- de handeling werd verricht tussen zorginstellingen in de zin van artikel 44 §2, 1° of 44 §2, 2° btw-wetboek;
- er sprake was van zorgfinaliteit; en
- de vrijstelling niet leidde tot concurrentieverstoring.
Vanuit praktisch oogpunt werd daarbij een onderscheid gemaakt tussen verschillende types van samenwerking binnen de zorgsector, afhankelijk van de vraag of het ging om een zogenaamde “overheidsgestuurde” samenwerking. Komt de samenwerking er op initiatief van de overheid (dit is een een “overheidsgestuurde samenwerking”, waarin de administratie 3 types onderscheidt) dan werd er – bij wijze van vereenvoudigingsmaatregel – van uitgegaan dat aan de tweede en derde vrijstellingsvoorwaarden was voldaan. Ging het daarentegen om een samenwerking op initiatief van de zorginstellingen zelf (de zogenaamde “type IV”-samenwerking) dan moesten de partijen effectief aantonen dat aan de drie vrijstellingsvoorwaarden was voldaan.
Wat is er gewijzigd?
In het licht van de btw-hervorming in de ziekenhuissector werd de circulaire van 2012 vervangen door een nieuwe circulaire van 6 mei 2022 (Circulaire nr. 2022/C/46).
Bij lezing van de nieuwe circulaire blijkt dat de btw-administratie de essentie van de oude Zorgcirculaire heeft behouden. Zo blijven de drie besproken vrijstellingsvoorwaarden gelden en blijft het bestaande onderscheid tussen “overheidsgestuurde samenwerkingen” (waarvan vermoed wordt dat aan de vrijstellingsvoorwaarden is voldaan) en overige samenwerkingsvormen (waarvoor dit vermoeden niet geldt) behouden. De btw-administratie bevestigt hiermee dat de wetswijziging in de praktijk geen impact zal hebben op bestaande (overheidsgestuurde) samenwerkingen binnen de zorgsector.
De circulaire gaat ook in op de recent ingevoerde locoregionale klinische ziekenhuisnetwerken.
Sinds 1 januari 2020 zijn ziekenhuizen verplicht om toe te treden tot een locoregionaal klinisch ziekenhuisnetwerk. Dit is een samenwerkingsverband tussen twee of meer ziekenhuisnetwerken, dat wordt opgericht onder de vorm van een aparte rechtspersoon (bijvoorbeeld een VZW). In het kader van dergelijke samenwerking kunnen in de eerste plaats handelingen worden gesteld door de ziekenhuizen die deel uitmaken van het netwerk. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer ziekenhuizen A en B in het kader van een samenwerking zouden beslissen om een bepaalde medische afdeling volledig onder te brengen in ziekenhuis A, terwijl ziekenhuis B welbepaalde medische infrastructuur ter beschikking stelt en de kosten daarvan doorrekent aan ziekenhuis A. Maar het is ook mogelijk dat het locoregionaal klinisch ziekenhuisnetwerk zelf specifieke handelingen stelt voor de leden van het netwerk. Zo kan het gebeuren dat de netwerk-entiteit in ruil voor ledenbijdragen bepaalde beheerstaken verricht voor de ziekenhuizen die deel uitmaken van het netwerk.
Een dergelijk locoregionaal klinisch netwerk is een door de bevoegde overheid erkende duurzame en juridisch geformaliseerde samenwerking met rechtspersoonlijkheid en wordt bijgevolg door de administratie aangemerkt als een vorm van overheidsgestuurde samenwerking. Daardoor geldt er een weerlegbaar vermoeden dat aan de vrijstellingsvoorwaarden is voldaan. De circulaire verduidelijkt dat dit vermoeden niet enkel geldt voor de ziekenhuizen die deel uitmaken van het netwerk, maar ook voor het locoregionaal klinisch ziekenhuisnetwerk zelf, ook al is dit strikt genomen geen zorginstelling in de zin van 44 §2, 1° of 44 §2, 2° btw-wetboek. Hierdoor zullen bijvoorbeeld de ledenbijdragen die de ziekenhuizen betalen aan een locoregionaal klinisch ziekenhuisnetwerk van btw zijn vrijgesteld.
Naast de locoregionale klinische ziekenhuisnetwerken, heeft de zorgwetgever ook voorzien in de samenwerking tussen ziekenhuizen in het kader van supraregionale zorgopdrachten, dit zijn zorgopdrachten die niet in elk locoregionaal klinisch ziekenhuisnetwerk mogen worden aangeboden. Hoewel er hier geen sprake is van een aparte rechtspersoon en er evenmin voorzien is in een specifieke erkenning of financiering, gaat het ook hier om een duurzame en juridisch geformaliseerde samenwerking die verplicht aan de ziekenhuizen wordt opgelegd. De btw-administratie beschouwt de supraregionale samenwerking daarom ook als een vorm van overheidsgestuurde samenwerking, waarbij vermoed wordt dat de diensten en goederenleveringen gesteld binnen die samenwerking aan de vrijstellingsvoorwaarden voldoen.
Binnen een niet-overheidsgestuurde samenwerking moet voor iedere belastbare handeling nog steeds worden aangetoond dat aan alle vrijstellingsvoorwaarden is voldaan, waaronder aan de voorwaarde dat de vrijstelling niet mag leiden tot concurrentieverstoring.
Wat deze laatste voorwaarde betreft, stelde de oude Zorgcirculaire dat er in principe reeds sprake is van concurrentieverstoring van zodra commerciële ondernemingen met toepassing van btw soortgelijke handelingen zouden verrichten. Onder de nieuwe circulaire is dit niet langer het geval. In lijn met de rechtspraak van het Hof van Justitie en de memorie van toelichting bij de wetswijziging bepaalt de circulaire dat er nog slechts sprake is van concurrentieverstoring indien de zorginstelling zich op dezelfde commerciële markt begeeft als de aan btw onderworpen commerciële ondernemingen om extra inkomsten te genereren, wat in de regel niet het geval zal zijn indien de zorginstelling een louter kostendekkende vergoeding zou aanrekenen.
Inwerkingtreding op 1 januari 2022
De nieuwe circulaire is van toepassing sinds 1 januari 2022. Zij vervangt vanaf die datum de oude Zorgcirculaire.
